Notification de rétractation  À ACTV CONSEIL, 51 Bis rue Victor Hugo, 92700 COLOMBES. 

Je/nous (**) soussigné(s) notifie/notifions ma/notre (**) rétractation du contrat: 

Contrat conclu le (*): …………………………………………………………………………… 

Nom du/des consommateur(s) (***):……………………………………………………………. 

Adresse(s) du/des consommateur(s) (***): ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. 

Signature du/des consommateur(s) (seulement si le présent formulaire est notifié par écrit) (***): 

Date (***):

(**) Biffer la mention inutile. (***) Champ à remplir par le(s) consommateur(s) lorsque le présent formulaire est utilisé aux fins de rétractation du contrat.

Accusé de réception des informations:

Signature du consommateur:

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